舟山市职工基本医疗保险主要政策解读

      根据舟山市人民政府印发的《舟山市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》舟政发〔2010〕69号、 《舟山市人民政府办公室关于完善基本医疗保险和生育保险制度的若干意见》舟政办发〔2011〕194号、《舟山市社会保险事业管理局关于舟山市职工基本医疗保险卡使用管理办法的通知》舟社保〔2011〕26号 等文件主要精神，现就有关事宜解读如下：

      一、待遇标准

      （一）住院起付相标准：三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元；转市外定点医院起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，一级医院600元；年度内二次以上住院的起付标准减一半。

      （二）住院报销标准工资为：一次住院90天内发生的医保费用，在起付标准以上至4万元部分报80%，4万元以上至6万元部分报85%，6万元以上至8万元部分报销90%，8万元以上部分由重大冷疾病医疗救助金报销90%。

      （三）门诊报销标准：自2012年1月1日起，参保人当年度内在定点医疗机构或定点零售药店就医、购药，发生可报销的医疗费累计840元以内，统筹基金支付20%，其中在我市实施国家基本药物制度的定点乡镇（街道）医疗机构、社区卫生服务站（中心）就医发生的门诊医疗费用，统筹基金支付30%，840元以上部分，在职人员支付45%，退休人员支付50%，70周岁以上退休人员支付55%；当年度内参保人员发生医保费用1.5万元以上部分支付70%；其中在我市的定点乡镇（街道）医疗机构、社区卫生服务站（中心）就医发生的门诊医保费用，支付标准提高5%。

      （四）特殊病种门诊报销标准：年度内2万元以下报75%，2万元以上至4万元部分报80%，4万元以上至6万元部分报销85%，4万元以上至6万元部分报销90%，8万元以上部分由重大疾病医疗救助金报销90%。

       二、生育补助

      从2012年1月1日起，对我市灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，缴纳医疗保险费连续满12个月以上，符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用实行补助，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准为：顺产的，每人次补助1000元；难产实施剖宫产手术的，每人次补助1200元；其他剖宫产分娩的，每人次补助1000元。

      三、规定须知
      （一）参保人员在本省范围内定海医疗机构就医不需要办理转院手费，转省外定点医疗机构就医需办理转院手续；转市外非本市定点医疗机构发生的门诊、住院发生的医疗费用，先由个人承担10%，再按相关规定支付；转市外非当地定点医疗机构发生的门诊、住院发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险支付范围。

      （二）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店就医、购药时，须随带《舟山市职工基本医疗保险病历本》和医疗保险卡（社会保障卡.市民卡），做到卡、本、人一致；参保人员视本人病情可自主在定点零售药店购买已列入基本医疗保险药品目录内的非处方药，每天配药金额不得超过60元，每次购药品种不得超过5种；配处方药需凭定点医疗机构的外配药品处方及处方流水号配药。

      （三）为了不影响您的基本医疗保险待遇享受，参保人员应在当月15日之前或提前缴纳职工基本医疗保险费；当年度6个月内或跨年度3个月内中断缴费未补缴的，需重新办理参保手续，并从重新办理参保手续之日起连续缴费满6个月后开始享受基本医疗保险待遇。

      （四）已被认定为特殊病种的参保人员，在本市范围内门诊就医、购药必须刷卡结逄，就诊和刷卡时请出示《舟山市职工基本医疗保险病历本》和医疗保险卡（社会保障卡.市民卡）、《特殊病种待遇享受证》。

      （五）参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店就医、购药时，除外伤（工伤）、生育与计划生育外，须随带《舟山市职工基本医疗保险病历本》和医疗保险卡（社会保障卡.市民卡）刷卡结算，应该刷卡而未刷卡结算的医疗发票不予报销。

      （六）本年度在职工基本医疗保险范围内符合报销条件且未报销的医疗费，社会保险经办机构结报时间为本年度的1月1日至次年度的1月31日，延期将不予报销。