《嘉兴市人民政府关于印发嘉兴市基本医疗保障办法的通知》（嘉政发〔2024〕22号，以下简称《办法》）已于近日发布，现解读如下：

一、制定背景及依据

我市基本医保暂行办法2019年出台以来，国家和省级层面相继出台了职工医保门诊共济改革、医保基金监管、生育保险待遇调整等一系列政策法规和指导性意见。为贯彻落实国家和省相关精神，进一步回应群众诉求，推动我市基本医疗保障制度更加公平、可持续发展，在前期面向社会公众征求意见的基础上，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等法律法规，结合嘉兴实际，制定本《办法》。

二、主要调整内容

（一）健全门诊共济保障机制，提高保障水平。一是降低起付标准和提高最高支付限额。门诊起付标准在职职工从500元降至400元、退休（职）人员从300元降至200元。门诊最高支付限额从6000元提高至10000元；二是提高门诊报销比例。门诊报销比例基层医院80%提高到85%、二级医院60%提高到70%、三级医院及定点零售药店50%提高到60%，退休（职）人员各档再提高5个百分点；三是将超过门诊最高支付限额符合规定的费用纳入大病保险报销范围，一个年度内，纳入大病保险报销范围的个人医疗费用累计超过1.5万元的费用，大病保险基金报销70%；大病保险最高支付限额60万元。四是扩展共济范围。医保历年账户共济使用范围从配偶、父母、子女等直系亲属扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。

（二）规范在职职工医保个人缴费基数，明确个人账户划入标准。按国家和省有关要求，缴费基数调整为本人上年度月平均工资，上限为省人力社保等部门每年公布全省社会保险缴费基数的300%，下限按省人力社保等部门每年公布全省社会保险有关基数的规定确定。在职职工个人账户划入标准从原定额45周岁（含）以下150元、45周岁以上160元调整为本人缴费基数的2%，体现多缴多得、少缴少得；退休（职）人员个人账户划入标准维持不变。

（三）扩大职工医保参保与退休（职）人员范围，体现公平可及。允许灵活就业人员单独参加职工医保，缴费标准明确为省人力社保等部门每年公布的全省社会保险缴费基数下限的8%（其中生育保险费0.5%）；将办理医保退休（职）人员从原规定只允许在我市养老退休人员扩大到在异地退休的我市户籍人员，办理医保退休（职）手续时，如缴费年限不足的，可按规定进行补缴。

三、主要特点

（一）突出共济互助。《办法》增强统筹基金的共济保障能力，帮助有治疗重疾需要的人，体现医疗保险共济互助、风险互担的作用属性，倡导“人人为我，我为人人”的保险理念。

（二）突出上下衔接。《办法》贯彻落实国家、省等文件精神，在医疗保障制度改革和门诊共济改革等方面做好配套衔接。

（三）突出便民高效。《办法》进一步放宽在职职工医保参保与退休（职）人员范围的条件限制，扩大职工医保个人账户共济范围，门诊慢特病定点医药机构从嘉兴市域定点零售药店扩大到本省域内等。

四、关键词

1.自付费用：属医保规定范围，由个人负担的医疗费用；主要包括起付线以下、乙类先行自付、共付段按比例个人负担的费用，最高支付限额以上、目录范围内超限价的费用，按病种（病组）按床日等支付方式由患者支付的费用、按规定结算前由参保人员负担的费用，转外和异地就医按比例需自行负担的费用。

2.自费费用：不属于医保规定范围，全部由个人负担的费用；主要包括医保规定范围外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械费用。

3.起付标准：一个结算年度内发生的符合基本医疗保险目录范围，在统筹基金按比例支付前，应当由参保人员个人负担的额度。

4.最高支付限额：符合医保规定范围的最高医疗费，而非实际基金支付额。

5.一个结算年度：每年的1月1日至12月31日。

五、实施时间

自2025年1月1日起施行，原《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》(嘉政发〔2019〕20号)同时废止。

六、解读机关、解读人和联系方式

（一）解读机关：嘉兴市医疗保障局

（二）解读人：孙庆华

（三）联系电话：0573-83370673