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      行政复议申请书

      申请人：名称：＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿
      法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

      委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿

      民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿

      住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿

      被申请人：名称：＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿
      法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿

      案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。

      申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
      此 致

      申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

      法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）

      ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

      附：本申请书副本＿＿＿份。

      原处理决定书＿＿＿份。

      其它证明文件＿＿＿件。

      注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。